Formulario Nº 06 Declaración Jurada de ingresos propios

Fecha:

 
Yo , cédula de identidad número , estado civil , vecino de , declaro bajo juramento que me dedico a , desde el año , lo cual me genera ingresos mensuales netos de ¢.
  

Autorizo a JUDESUR para verificar lo indicado en el presente documento.  

Lugar: ,Dia: Mes: Año:
Firma y número cédula del Declarante: